Fixpunkt der europäischen Rheumatologie war wieder der Kongress der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), der im Juni in Barcelona abgehalten wurde. In der Fira Gran Via fanden sich über 15.000 Teilnehmer ein und es wurden doch einige recht interessante Studien und neuen Leitlinien geboten.
Fast zum Kongressabschluss wurde als Highlight zur rheumatoiden Arthritis (RA) das Update der EULAR „Recommendations“ präsentiert. Die Anzahl der Empfehlungen wurde weiter auf nur noch neun verschlankt. Relevant sind aber letztlich nur zwei Änderungen: So wird nach Versagen der ersten csDMARD-Strategie direkt eine Eskalation auf ein Biologikum (oder einen JAK-Inhibitor) empfohlen, die Stratifizierung nach ungünstigen Prognosefaktoren wurde aufgehoben. Nach Erreichen einer anhaltenden Remission wird eine Fortsetzung von b/tsDMARDs bzw. csDMARDs in reduzierter oder gleicher Dosierung jetzt stärker betont, ein gänzliches Stoppen wird nicht propagiert.
Neue Therapien spielen derzeit kaum eine Rolle, am interessantesten war eine Phase-II-Studie zu einem dualen ROCK/JAK-Inhibitor, der eine größere kardiovaskuläre Sicherheit als reine JAK-Hemmer bieten könnten. Die Daten mehrerer Register suggerieren, dass JAK-Inhibitoren nicht zwingend mit einem höheren Malignomrisiko gegenüber anderen DMARDs assoziiert sind, sondern eher TNF-Hemmer mit einem geringeren. Ein leicht erhöhtes Risiko unter JAK-Inhibitoren zeigte sich jedoch im RABBIT-Register nach einer Beobachtungsdauer von >16 Monaten. Besonders zu achten ist auf Hautkarzinome, wie unter Methotrexat (MTX) und Abatacept empfiehlt sich ein regelmäßiges Hautscreening. Eine sehr gute Wirksamkeit scheinen JAK-Inhibitoren bei RA-assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (ILD) zu entfalten. Bei progressiver RA-ILD (sowie bei Kollagenosen mit ILD) ist recht bald (jenseits von Nintedanib) mit einer Zulassung des PDE-4B-Inhibitors Nerandomilast zu rechnen, zu dem weitere Daten der Phase-III FIBRONEER-ILD-Studie vorgestellt wurden.
Das Highlight bei der axialen Spondyloarthritis (axSpA) war die deutsche Bechterew-App (Axia)-Studie, die zusätzlich zur medikamentösen Therapie ein sehr gutes Ansprechen bot. Die womöglich erste DiGA, die spezifisch für die Rheumatologie zugelassen werden könnte, kombiniert individualisierte Heimübungsprogramme, strukturierte Patientenaufklärung und digitales Krankheitsmanagement mit gamifizierten Elementen zur Adhärenzförderung. Die 10-Jahres-Daten des GESPIC-Registers verdeutlichen erneut die große Bedeutung einer besseren Früherkennung der axSpA. Ebenso wird diskutiert, ob die MRT das Röntgen als erstes Verfahren in der bildgebenden Diagnostik ablösen sollte. Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) scheint nach den beiden erfolgreichen Phase-III-Studien POETYK PsA-1 und -2 der Weg für eine Indikationserweiterung des oralen TYK-2-Inhibitor Deucravacitinib geebnet, vor allem das Sicherheitsprofil sieht bislang recht gut aus. Auch wenn bei PsA die radiografische Progression nur noch selten ein größeres Problem darstellt, ist doch beruhigend, dass in der APEX-Studie mit dem IL-23-Inhibitor Guselkumab deren Hemmung nachgewiesen wurde. Von großem Interesse war ferner die randomisiert-kontrollierte SPEED-Studie: Bei früher PsA und ungünstiger Prognose schnitten initiale Kombinationstherapien (zwei csDMARDs oder MTX plus TNF-Inhibitor) auch längerfristig besser ab als eine Step-up-Strategie.
Für die Diagnostik und Therapie von mit Kollagenosen oder RA assoziierter ILD wurde eine umfangreiche ERS/EULAR-Praxisleitlinie vorgestellt, die in Kürze zur Publikation ansteht. Dasselbe gilt für die neuen EULAR-Empfehlungen zum systemischen Lupus erythematodes (SLE) mit Lupusnephritis, die doch mit einigen Neuerungen aufwarten, so wurde z. B. neu Obinutuzumab aufgenommen, mit dessen Zulassung in nächster Zeit zu rechnen ist. Beim SLE scheint gemäß der Phase-II-Studie WILLOW der TLR7/8-Inhibitor Enpatoran zumindest in Subgruppen effektiv zu sein, ob dieser bei SLE weiterentwickelt wird, bleibt vorerst offen. Besser sieht es für den Anti-CD40L-Antikörper Dapirolizumab Pegol aus, zu dem weitere positive Daten aus der Phase-III-Studie PHOENYCS GO präsentiert wurden.
In puncto systemischer Sklerose (SSc) stachen vor allem zahlreiche Analysen des EUSTAR-Registers hervor, die u. a. Hinweise darauf lieferten, dass vasoaktive Substanzen das Risiko für ILD bzw. deren Progression mindern könnten.
Erste Anhaltspunkte gibt es aus kleinen Studien dafür, dass das bei digitalen Ulzera (DU) eingesetzte Tadalafil auch positive Effekte auf die Hautfibrose ausübet und das bei pulmonaler Hypertonie angewendete Selexipag neue DU und DU-Rezidive scheinbar stärker reduziert als Iloprost. Ein vielversprechender Antikörper ist der FcRn-Blocker Efgartigimod, der sowohl beim Sjögren-Syndrom (Phase-II, i.v.-Formulierung) als auch Myositis (Phase-II/III, s.c.-Formulierung) sehr vorteilhafte Daten bot und zumindest bei Myositis (Phase-III) und SSc weiter geprüft wird. Wie auf vorherigen Tagungen gab es auch jenseits des SLE zu allen Kollagenosen inklusive SSc wieder viel Neues zu CAR-T-Zellen. Neue Herstellungsformen, Zielantigene, sog. Compound- oder dual-targeting CAR-T-Zellen, oder allogene CAR-T-Zellen könnten den zeitlichen und logistischen Aufwand verringern, die Verfügbarkeit erhöhen und wohl auch Kosten senken. Erhofft wird aber vor allem eine Steigerung der Wirksamkeit mit dual-targeting CD19/BCMA CARs sowie bi- und inzwischen auch tri-spezifischen T-Zell-Engagern.
Eher keine großen Neuigkeiten gab es zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden, interessant war eine kleine Studie, die in der Remissionsinduktion auf eine Wirksamkeit von Tocilizumab auf ähnlichem Niveau wie i.v. Cyclophosphamid hinweist. Noch Zukunftsmusik ist der Einsatz des sog. H2D-1-Inhibitors Clofutriben, mit dem in einer kleinen Pilotstudie bei Polymalygia rheumatica eine signifikante Reduktion der mit Prednisolon verbundenen unerwünschten Ereignisse sowie positive Beeinflussung der ossären Biomarker gelang, ohne dass sich die Wirksamkeit verringerte. In Barcelona bereits präsentiert, aber noch nicht publiziert wurde das Upate der EULAR-Empfehlungen zum Behçet-Syndrom. Während mit Inebilizumab bei der therapierefraktären IgG4-assoziierten Erkrankung demnächst eine erste zugelassene Therapie verfügbar sein wird, lieferte eine Phase-II-Studie zu dem BTK-Inhibitor Rilzabrutinib jetzt ebenfalls recht gute Ergebnisse nach unzureichendem Ansprechen und Kortikosteroide.
