Erstmals auf dem Jahreskongress 2024 in Düsseldorf präsentiert, wurden kürzlich zwei neue, unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und klinische Immunologie (DGRh) erstellte Leitlinien veröffentlicht, so als Novum eine S3-Leitlinie zum systemischen Lupus erythematodes (SLE) und – als Update der früheren S3-Version – eine S2e-Leitlinie zur Polymyalgia rheumatica (PMR).
Bedeutung einer frühen Diagnose und einer individuellen, patientenzentrierten Therapie. Ziel ist es, die Krankheitsaktivität zu kontrollieren, Organschäden zu verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. An dieser Stelle seien nur einige der wichtigsten Punkte hervorgehoben.
Die Krankheitsaktivität sollte bei jeder Visite systematisch erfasst werden, um frühzeitig auf Veränderungen reagieren zu können. Die Glukokortikoid (GK)-Dosis sollte schnellstmöglich auf maximal 5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent verringert und idealerweise ganz abgesetzt werden. Hydroxychloroquin (HCQ) wird für alle Patientinnen ab Diagnosestellung mit einer Zieldosis von 5 mg/kg Körpergewicht empfohlen. Gelingt hierunter keine ausreichende Krankheitskontrolle bedarf es einer immunsuppressiven Therapie. Gleichrangig können Azathioprin, Methotrexat (MTX), Mycophenolat oder auch direkt Biologika wie Anifrolumab oder Belimumab eingesetzt werden.
Bei der aktiven Lupusnephritis (LN) wird eine initiale Therapie mit Cyclophosphamid (CYC) oder Mycophenolat in Kombination mit GK empfohlen. Eine Kombinationstherapie mit Belimumab oder Calcineurin-Inhibitoren kann erwogen werden. In refraktären SLE- und/oder LN-Fällen kann eine B-Zell-depletierende Therapie (also neueren Daten Rechnung tragend auch jensetis von Rituximab) erfolgen. Wichtigste Botschaft beim Antiphospholipid-Syndrom (APS): Direkte orale Antikoagulanzien sind bei Patientinnen mit thromboembolischem APS zu vermeiden. Stattdessen empfiehlt die Leitlinie Vitamin-K-Antagonisten.
Eine Schwangerschaft sollte in einer stabilen Krankheitsphase geplant werden. Medikamente wie HCQ, Azathioprin, Ciclosporin und Tacrolimus können während der Schwangerschaft eingesetzt werden. Mycophenolat, CYC und MTX sollten vermieden werden. (1)
Deutlich übersichtlicher ist mit sieben Empfehlungen die S2e-Leitlinie zur PMR, die von Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, als Hauptautor für die DGRh publiziert und von der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR), Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (SGR) sowie weiteren Fachgesellschaften und Organisationen getragen wird. Im Vergleich zur 2018er-Leitlinie wurden die Empfehlungen überarbeitet und auch neu geordnet. Erstmals formuliert die Leitlinie das übergeordnete Prinzip, Patienten mit Verdacht auf PMR unverzüglich an einen Rheumatologen zu überweisen, um die Diagnosesicherheit zu erhöhen und frühzeitig eine individualisierte Therapie zu ermöglichen.
Die wichtigste neue Empfehlung ist, Interleukin (IL)-6 Rezeptorinhibitoren zusätzlich zu GK einzusetzen – diese können bei Patienten mit rezidivierendem Verlauf angewandt werden, aber auch bei ausgewählten Patienten mit neu aufgetretener Erkrankung und hohem Risiko für GK-induzierte Nebenwirkungen erwogen werden (mögliche Alternativen sind MTX oder Rituximab). In Bezug auf GK als unveränderter Standardtherapie ist neu, dass die Dauer und Dosierung differenzierter beschrieben werden – angepasst an individuelle Therapieverläufe. Initial sollte eine GK-Dosis zwischen 15 und 25 mg/Tag Prednison-Äquivalent gewählt werden, mit nachfolgend (je nach Krankheitsaktivität, Labor und Nebenwirkungen) individueller Dosisreduktion. Die Dauer der GK-Therapie sollte bei einer Monotherapie höchstens ein Jahr bzw. in Kombination mit Biologika höchstens 16 Wochen betragen – bei einer Kombination mit MTX sollte eine individuelle Verkürzung auf 6–8 Monate angestrebt werden. Besonders wird die Notwendigkeit betont, den Einsatz von GK regelmäßig zu überprüfen und ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis sicherzustellen. (2)
