Beim traditionellen Rheuma Update in Mainz, das am 13. und 14. März stattfand, wurde wieder auf wichtige Studien und Publikationen des Vorjahres zurückgeblickt. Über Neuigkeiten zur rheumatoiden Arthritis (RA) berichteten Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Zürich (Schweiz) und Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster. Im Gepäck hatten sie auch unmittelbar praxisrelevante Arbeiten mit Tipps, die sich direkt in der nächsten (RFA)-Sprechstunde umsetzen lassen.
Jedoch gibt es durchaus Möglichkeiten, den Einsatz zur Verfügung stehender Medikamente zu optimieren – und/oder den Betroffenen die Angst vor diesen zu nehmen. So ist laut Prof. Rubbert-Roth die Sorge vor schweren Infektionen ein häufig geäußerter Vorbehalt gegen MTX. Diese Sorge scheint unbegründet: Zwischen 2018 und 2023 wurden in England und Wales in einer prospektiven Kohorte 17.472 Patienten mit entzündlicher Arthritis auf das Auftreten schwerer Infektionen (Hospitalisierung, Tod) analysiert (10.997 waren auf einer MTX-basierten Therapie, 4.540 erhielten andere csDMARDs und 13.680 Glukokortikoide [GK]). MTX-basierte Strategien waren im Vergleich zu anderen csDMARDs mit einem signifikant verminderten Risiko von schweren Infektionen assoziiert (adjustierte Hazard Ratio, HR 0,72), im Trend auch gegenüber GK. Jenseits typischer Risikofaktoren (höheres Alter, Rauchen, Komorbiditäten, Seropositivität, hohe Krankheitsaktivität) wurden chronische Lungenerkrankungen (primär die interstitielle Lungenerkrankung [ILD]) als unabhängiger Prädiktor einer schweren Infektion identifiziert. (1) Da MTX einen günstigen Effekt auf die Progression einer RA-ILD hat, könnte dies zumindest partiell dessen präventive Wirkung gegen schwere Infektionen erklären. Der positive Effekt von MTX in Bezug auf schwere Infektionen ist eine neue Erkenntnis, die im Einzelfall im Patientengespräch als Argument für den Beginn einer MTX-Therapie genutzt werden kann.
In der Pathogenese der RA spielt das Darmmikrobiom eine wichtige Rolle. Laut Prof. Rubbert-Roth ist auch die Wirksamkeit von MTX abhängig vom Darmmikrobiom, vor allem der Anwesenheit von B. fragilis und Butyraten. Eine faserreiche Ernährung, die zum Anstieg der kurzkettigen Fettsäuren einschließlich Butyrat führt und damit die Immuntoleranz positiv beeinflussen kann, übt einen günstigen Einfluss auf dessen Zusammensetzung aus.
Auf dem ACR 2025 wurden die Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, placebo-kontrollierten Superfibre-Studie vorgestellt. Eingeschlossen wurden 49 Patienten mit aktiver RA (mittlerer DAS28 3,86) trotz stabiler csDMARD-Therapie. Die Patienten wurden für 30 Tage 1:1 auf 12 g Inulin täglich oder Placebo randomisiert. Die Wahrscheinlichkeit, ein EULAR-Ansprechen zu erreichen, war unter der faserreichen Therapie signifikant höher (Odds Ratio, OR 4,65; p=0,03). Es fand sich eine signifikante Interaktion mit einer MTX- Basistherapie. Bei Patienten, die MTX erhielten, war eine mittlere DAS28-Reduktion um -1,00 versus -0,34 unter Placebo zu beobachten, bei anderen csDMARDs fand sich kein solcher Effekt. Auch wenn es sich um eine kleine Studie handelt, wurde erstmals kontrolliert gezeigt, dass eine faserreiche Ernährung bei RA mit einem signifikant besseren Ansprechen bei Patienten auf MTX assoziiert ist. (2) Die Empfehlung einer faserreichen Kost wäre somit durchaus etwas für die nächste Sprechstunde – zudem 500 g Inulin mit ca. 8–12 Euro eine relativ kostengünstige Option darstellen.
Die Aufregung um die kardiovaskuläre Sicherheit der JAK-Inhibitoren im Gefolge der ORAL Surveillance-Studie hat sich inzwischen etwas gelegt. Prof. Gaubitz verwies auf eine aktuelle Analyse dieser Studie, die zeigte, dass nur 53 % der Teilnehmer mit einer kardiovaskulären (CV) Erkrankung in der Vorgeschichte ein Statin erhielten, solche mit hohem CV-Risiko sogar nur zu 26,9 %. Das Risiko eines schweren CV-Ereignisses (MACE), war bei den Patienten mit CV-Erkrankung ohne Statine höher für Tofacitinib im Vergleich zu TNF-Inhibitoren (HR 4,07). Bei RA-Patienten mit KHK, die ein Statin erhielten, fand sich hingegen kein Unterschied für MACE unter Tofacitinib versus TNF-Inhibitoren (HR 1,17). Bei RA-Risikopatienten – vor allem solchen auf JAK-Inhibitoren – also stets an Statine denken! (3)
Auch lässt sich wohl unter Beachtung der zirkadianen Rhythmik – proinflammatorische Zytokine haben ihren Peak am frühen Morgen – die Wirksamkeit von 1x täglich verabreichten JAK-Inhibitoren steigern, wie Prof. Rubbert-Roth verdeutlichte. Dass die Einnahmezeit einen Einfluss auf die Effektivität einer Therapie hat, wurde in einer japanischen Studie am Beispiel von Baricitinib gezeigt. In der multizentrischen, kontrollierten Studie über 52 Wochen wurden 122 RA-Patienten mit Einnahme von Baricitinib 2 mg morgens oder abends und 4 mg morgens oder abends verglichen. Die abendliche Einnahme von Baricitinib 4 mg war mit einer höheren ACR20-Ansprechrate (primärer Endpunkt) im Vergleich zur morgendlichen Einnahme assoziiert war (78,2 vs. 43,3 %; p<0,001). Zu vielen Zeitpunkten fanden sich auch signifikant höhere ACR50/70-Ansprechraten bei abendlicher Einnahme von Baricitinib 4 mg. (4) Mit der Empfehlung, Baricitinib bevorzugt abends einzunehmen, macht man sicherlich nichts verkehrt – die potenziellen Vorteile sind auch für andere 1x täglich einzunehmende JAK-Inhibitoren anzunehmen.
