Richtige Antwort C – Die Kombination aus unpassendem Alter, negativem HLA-B27 und fehlender Sakroiliitis spricht allein schon stark gegen eine axiale Spondylarthritis. Das Röntgenbild zeigt uns nicht (wie falsch befundet) Syndesmophyten, sondern Spondylophyten, die typischerweise beim Hyperostose-Syndrom (Synonym: Morbus Forestier) rechtsseitig (nicht symmetrisch) und vor allem in der Brustwirbelsäule zu finden sind. Es handelt sich um einen nicht-entzündlichen Prozess, von einem TNF-Inhibitor ist keine Wirkung zu erwarten (im Übrigen auch nicht zugelassen).

Richtige Antwort C. Es handelt sich dem Bild nach in der Tat nahezu unverwechselbar um ein Erythema chronicum migrans nach frischer Borrelien-Infektion – eine Zecke ist nicht mehr zu sehen. Erreger sind da nicht zu isolieren, und eine positive IgG-Serologie ist frühestens nach vier (eher sechs) Wochen zu erwarten. IgM-Antikörper treten zwar vorher auf, können aber auch vier Wochen bis zum Erscheinen nach dem Zeckenbiss brauchen, ggf. also bei (noch) negativem Ausfall nochmals etwas später wiederholen. Bei so eindeutigem Bild sollte eine antibiotische Therapie erfolgen, je früher, desto sicherer werden spätere Komplikationen vermieden.

Richtige Antwort A. Eine solche Manifestation spricht absolut nicht für einen SLE, ist hingegen für eine Polychondritis typisch. Die lange Anamnese schließt einen Insektenstich als Ursache aus, auch eine verschleppte Infektion wäre unwahrscheinlich (ist allerdings zunächst nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen). Im vorliegenden Fall unterstützte der beidseitige Befall sowie eine verdächtige Knorpelbiopsie die Diagnose, mit Prednisolon in einer Startdosis von 40 mg zeigte sich eine rasche Linderung.

Richtige Antwort B. Bei der primären Sjögren-Erkrankung (dieser Name ist jetzt korrekt!) ist eine vaskulitische Beteiligung mit dem klinischen Bild einer Purpura nicht selten, vor allem wenn gleichzeitig eine Hypergammaglobulinämie vorliegt (in unserem Fall 40,2 rel.% !). Bei der axialen Spondyloarthritis gibt es eine solche Manifestation nicht, bei Sklerodermie und primärer biliärer Zirrhose wäre sie extrem ungewöhnlich.