Wie zuvor vor acht Jahren wurde der US-amerikanische Rheumatologenkongress, die ACR Convergence, Mitte November 2024 in der Hauptstadt Washington, D.C., kurz nach der US-Wahl abgehalten, die wieder denselben Gewinner hervorbrachte.
Eher unspektakulär – im Vergleich zum EULAR 2024 in Wien - war der Kongress selbst, denn wirklich relevante Phase-III-Studien waren die Ausnahme. Die der Hämatologie entlehnten zellulären Therapien (CAR-T-Zellen, bispezifische Antikörper) standen stark im Fokus, vor allem beim systemischen Lupus erythematodes (SLE), aber auch anderen Kollagenosen, zudem waren die Vaskulitiden gut vertreten mit interessanten Studien zur Polymyalgia rheumatica (PMR). Kaum Neues gab es zur rheumatoiden Arthritis (RA), axialen Spondyloarthritis (axSpA) oder Psoriasis-Arthritis (PsA).
Angesichts des sich eher verschärfenden Mangels an Rheumatologen interessant war eine dänische Studie, in der Gelenke von 30 RA-Patienten durch zwei erfahrene Rheumatologen oder das automatische Ultraschall-Scanning-System ARTHUR in Kombination mit dem KI-Programm DIANA untersucht wurden. Im Vergleich zeigte sich eine exakte Übereinstimmung in ca. 50 % der Fälle, „fast exakt“ war sie sogar bei über 90 %. Sollte sich das Verfahren, ggf. auch in anderen Indikationen, bewähren, könnte dies eine deutliche Entlastung bringen – dies aber (das ist auch eine Preisfrage!) primär in Kliniken oder großen Rheumazentren.
Neue Erkenntnisse rund um die Pausierung von DMARDs bei Impfungen sowie zur Steigerung der Therapieadhärenz von Methotrexat (MTX) erläutert Prof. Krüger im Journal-Club auf Seite 26-27. Keinen Sinn macht bei RA der Einsatz von Cannabidiol: Eine randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) belegte keine positiven Effekte auf die Krankheitsaktivität und PROs sowie nur eine minimale Schmerzlinderung. Viel diskutiert wird die Sicherheit von Januskinase (JAK)-Inhibitoren: Eine Analyse der ORAL Surveillance-Studie ergab, dass bei kardiovaskulären (CV) Risikopatienten mit RA JAK- (Tofacitinib) und TNF-Hemmer in puncto CV-Risiko ähnlich abschnitten, insofern sie gut auf Statine eingestellt waren (was in der Studie oft nicht der Fall war). Was wiederum Malignome anbelangt, lassen auf dem ACR präsentierte Analysen darauf schließen, dass zwar das Risiko unter JAK- vs. TNF-Inhibitoren höher ist, aber nicht für JAK-Hemmer vs. Placebo oder MTX, was eher auf protektive Effekte von TNF- und weniger auf risikosteigernde von JAK-Inhibitoren hindeutet.
Eher ruhig war es rund um die axSpA und PsA – vor allem im Vergleich zum EULAR in Wien. Leider erst nach dem ACR wurden positive Ergebnisse zweier Phase-III-Studien zum Tyrosinkinase (TYK)-2-Inhibitor Deucravactinib bei PsA bekannt gegeben (bei Psoriasis ist dieser bereits zugelassen), näheres wird man wohl beim nächsten EULAR-Kongress in Barcelona erfahren, die Indikationserweiterung dieser oralen Therapie rückt offenbar näher.
Inzwischen publiziert wurde ein Kongresshighlight, die Präsentation der Phase-III-Studie MITIGATE zum Anti-CD19-Antikörper Inebilizumab bei Immunglobulin (Ig)G4-assoziierter Erkrankung, von einer baldigen Zulassung in dieser Indikation ist auszugehen. Auch wenn das bislang vorrangig mit Glukokortikoiden (GK) und in GK-refraktären Fällen Rituximab behandelte Krankheitsbild eher selten ist, sollten sich RFAs damit künftig vertraut machen. Bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden gab es vor allem Neues zu Low-dose-Steroiden zur Remissionserhaltung aus der TAPIR-Studie. Fazit dieser RCT: Mit Low-dose-GK können im Vergleich zu deren Absetzen mehr (leichte!) Rezidive verhindert werden, aber nur, wenn kein Rituximab eingesetzt wird. Vieles spricht damit doch für ein Absetzen von Low-dose-GK, bei Patienten ohne Rituximab-Erhaltungstherapie könnten sie aber eine Option sein. Eher wenig Neues gab es zur seltenen eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), bei der mit dem Interleukin (IL)-5-Rezeptor-Inhibitor Benralizumab (nach Mepolizumab) inzwischen eine zweite Substanz aus dieser Wirkstoffklasse zur Verfügung steht.
Bei den Großgefäßvaskulitiden war es auch um die Riesenzellarteriitis (RZA) eher ruhig, hier bleibt noch abzuwarten, ob der JAK-1-Inhibitor Upadacitinib angesichts positiver Phase-III-Ergebnisse der SELECT-GCA-Studie in diesem älteren Patientenkollektiv zugelassen wird. Mit dem bei axSpA und PsA vertrauten Secukinumab steht eine weitere Substanz zur GK-Einsparung (und als potenzielle Alternative zu Tocilizumab) im Wartestand – es bleiben die Daten aus Phase-III-Studien abzuwarten. Bei der PMR scheint der Nutzen von MTX im Vergleich zur erst vor Kurzem zugelassenen IL-6-Rezeptor-Inhibition mit Sarilumab eher gering zu sein – auch die bald zu erwarten deutsche PMR-Leitlinie spricht sich klar für die IL-6-Inhibition (vor allem, aber nicht nur zur GK-Einsparung) aus. Kurz erwähnt sei die BACHELOR-Studie, in der mit Baricitinib mit einigem Erfolg eine (fast) steroidfreie Remissionsinduktion getestet wurde, für die tägliche Praxis ist das aber wohl noch keine Option.
Beim SLE und der Lupusnephritis (LN) stehen diverse Neuerungen an, die neue deutsche Leitlinie steht bereits vor der Tür. Bei der LN wartete man auf dem ACR vergebens auf die Vorstellung der erst Anfang Februar publizierten, positiv verlaufenen Phase-III-Studie REGENCY zu dem Anti-CD20-Antikörper Obinutuzumab, der künftig (dem nicht zugelassenen) Rituximab in dieser Indikation – er wird auch bei SLE getestet - den Rang ablaufen dürfte; eine spätere Zulassung gilt als wahrscheinlich. Eine der wenigen in Washington vorgestellten Phase-III-Studien, PHOENYCS-GO, lieferte vorteilhafte Daten zu dem Anti-CD40-(Ligand)-Inhibitor Dapirolizumab pegol bei SLE. Bis zu einer europäischen Zulassung dürfte noch etwas Zeit vergehen, weitere Phase-III-Studien zu diesem neuen Therapieprinzip sind angekündigt bzw. bereits angelaufen. Ein Schwerpunkt lag aber auf der bei refraktärem SLE, systemischer Sklerose (SSc) und autoimmunen Myositiden mit großem Erfolg eingesetzten CD19 CAR-T-Zelltherapie. Bis auf Weiteres bleibt diese klar auf den Klinikbereich beschränkt, auch wenn es diverse Bestrebungen gibt, diese breiter und günstiger anwendbar zu machen (z. B. sog. Compound CD19/BCMA CAR-T-Zellen oder allogene CD19 CAR-NK-Zellen). Bereits weiter ist man mit Bi-spezifischen T-Zell Engager (BiTE)-Antikörpern, die z. B. schon beim multiplen Myelom zugelassen sind und gute Daten bei refraktärer RA, SLE und SSc boten. Ob sie bei einfacherer Herstellung und (hier möglicher mehrfacher) Anwendung ein mit CAR-T-Zellen vergleichbares Potenzial bieten, müssen künftige Studien zeigen – vieles ist noch im Fluss.
