Ein gefühlt ewiges Streitthema in der Rheumatologie ist der Einsatz von Glukokortikoiden (GK). Einerseits sorgen sie für eine effektive und rasche Unterdrückung der Entzündung, entfalten aber vor allem bei längerer Nutzung und höherer Dosierung negative Effekte wie ein erhöhtes Risiko für Osteoporose, Diabetes oder kardiovaskuläre Komplikationen. Mit der am häufigsten gestellten Frage, ob es vertretbar ist, nach einer initialen Überbrückung GK langfristig in niedriger Dosierung einzusetzen, setzten sich in einem aktuellen Review Frank Buttgereit, Berlin, und Lai-Shan Tam, Hong Kong, auseinander und versuchten sich an einer differenzierten Bewertung und praxisnahen Empfehlung.
Im Widerspruch zu den Leitlinienempfehlungen für diese Erkrankungen, lässt sich aus Registern und Kohortenstudien ablesen, dass eine dauerhafte GK-Anwendung immer noch häufig vorkommt. Gründe hierfür sind vor allem schwer zu behandelnde Verlaufsformen (mit z. T. ungenügendem Einsatz von DMARDs und bei versuchter Dosisreduktion auftretende Schübe. Bei RA kann ein vollständiges Absetzen von GK oft gelingen, vor allem bei früher Diagnosestellung und rasch eingeleiteter DMARD-Therapie. Trotz des breiten Spektrums an bei RA verfügbaren DMARDs wird das „Treat-to-Target“-Ziel einer anhaltenden Remission oder geringen Krankheitsaktivität keineswegs bei allen Patienten erreicht. Aus Angst davor, GK im weiteren Verlauf nicht (ganz) absetzen zu können und Nebenwirkungen zu riskieren, auf diese möglichst von Beginn an zu verzichten, wie es de facto die ACR-Leitlinie zur RA vorschlägt, dürfte allerdings eher kontraproduktiv sein.
Noch schwieriger fällt das gänzliche Absetzen oraler GK binnen sechs Monaten bei SLE-Patienten, insbesondere bei Vorliegen einer Lupusnephritis. Nach wie vor strittig sind die Daten zum Schubrisiko nach dem Ausschleichen von GK bei klinisch ruhigen, aber noch serologisch aktiven Patienten. Die Kombination von Immunsuppressiva mit dem jetzt von Leitlinien gedeckten frühzeitigen Einsatz von bDMARDs kann die GK-Reduktion auf ≤5 mg/Tag erheblich erleichtern und in einigen Fällen zum vollständigen Absetzen führen. Noch geringer ist derzeit die Auswahl GK-sparender Therapieoptionen bei PMR (derzeit ist nur Sarilumab zugelassen), wo Rezidive beim Ausschleichen ein häufiges Phänomen sind.
Beide Experten stellen klar, dass sowohl GK als auch eine aktive Entzündung zu sich überschneidenden, unerwünschten Folgen führen können. Prinzipiell sollte angestrebt werden, die Krankheitsaktivität unter Verwendung der am niedrigsten möglichen GK-Dosen zu minimieren oder, im Idealfall, auf GK ganz zu verzichten. Gelingt ein völliges Absetzen trotz optimaler GK-sparender Strategien nicht, scheint eine fortgesetzte Gabe von ≤5 mg/Tag unter sorgfältiger Überwachung ein akzeptables Nutzen-Risiko-Profil zu bieten. So war in (den meisten) neueren Studien eine Prednison-Dosis von ≤5 mg/Tag nicht mit einer erhöhten Mortalität, Osteoporose oder schweren kardiovaskulären Ereignissen assoziiert und mit GK verbundene Infektionen verliefen meist mild. Bei anderweitig nicht einstellbaren Patienten könnte die Kombination niedrig dosierter GK mit verfügbaren DMARDs eine pragmatische Option im Rahmen einer personalisierten Therapiestrategie darstellen. Anders formuliert: Stets versuchen, GK ganz abzusetzen, es aber auch nicht „mit Gewalt“ erzwingen.
Quelle: Lancet Rheumatol 2026; 8(5): e389-e400
